O cukrovce


Cukrovka je onemocnění metabolismu, tj. látkové výměny, zejména cukrů, ale i tuků. Rozeznáváme několik typů cukrovky, nicméně společný jmenovatel všech nemocí, které pojmenujeme cukrovkou, je zvýšená hladina krevního cukru. Hladinu krevního cukru v organismu reguluje několik hormonů. Nejznámější hormon, který snižuje hladinu krevního cukru, je inzulín. Inzulín funguje jako klíč, pomocí kterého vstupuje cukr do buněk. Pravidlo potvrzují výjimky jako například mozek, který inzulín nepotřebuje. Při tvorbě inzulínu vzniká odštěpek C peptid (Connecting peptid), jehož stanovení je snadnější než stanovení inzulínu. Někdy se vyšetření jeho hladiny používá k diagnostice sekrece inzulínu. Nicméně v metabolismu cukrů hraje úlohu i několik dalších hormonů, které různým způsobem regulují hladinu krevního cukru. Dalším velmi známým hormonem je glukagon, který hladinu krevního cukru zvyšuje.

Základní rozdělení Cukrovky

1, Cukrovka 1. typu

2, Cukrovka 2. typu

3, Gestační DM - těhotenská cukrovka

4, Ostatní specifické typy Diabetes mellitus

Cukrovka 1. typu

Diabetes mellitus 1. typu je onemocnění, které má základní charakteristiku - absolutní nedostatek inzulínu (hormonu, který snižuje hladinu krevního cukru). Tento hormon je standartně produkován v Beta buňkách Langerhansových ostrůvků pankreatu. Pro zjednodušení je nutno prozradit, že slinivka je žláza podžaludková, drobný orgán, který produkuje trávicí sekrety do střeva. Její funkce není jen produkovat šťávy, které tečou do střeva, abychom strávili zejména bílkoviny (například maso), ale druhou funkcí této malé žlázy je produkovat inzulín. Tento je přímo z žlázy odváděn do jater a posléze do dalších tkání.

Otázka je, proč tyto "buničky" inzulín přestanou produkovat. Tyto buňky jsou zničeny vlastní imunitou. Tělo vytvoří látky, kterým říkáme protilátky, jež zničí tyto buňky produkující inzulín. Dnes jasně víme, že jsou mezi námi lidé, kteří mají vyšší pravděpodobnost, že tomuto onemocnění podlehnou na základě dědičnosti, ale není tomu tak vždy. K nastartování tvorby protilátek je zapotřebí na "podráždění" autoimunity nejčastěji překonání infekce, která celý proces spouští - dnes se mluví nejčastěji o virové infekci. Touto teorií si nejčastěji vysvětlujeme vznik cukrovky 1. typu. Typické protilátky, které se vyskytují u tohoto onemocnění, jsou autoprotilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutamové (GAD), proteinu tyrosin fosfatáze (IA2), insulinu a autoprotilátky namířené proti cytoplasmatickým složkám buněk ostrůvku. Stanovení těchto protilátek není pro stanovení diagnózy nevyhnutelné, nicméně někdy se naopak používají k odhadu rizika vzniku diabetu.

Typicky je cukrovka 1. typu onemocněním dětí předškolních, školáků, ale i mladých lidí v pubertě. Jsou známé případy (dokonce i v Ostravě), kdy diagnóza cukrovky prvního typu byla stanovena lidem starším 80-ti let.

Z celkového počtu 806 230 diabetiků hlášených k 31. 12. 2010 v České republice (ÚZIS) bylo 55 811 vykázaných pacientů s diabetem 1. typu, což odpovídá 6,9 % všech evidovaných diabetiků.

Typicky se projeví cukrovka prvního typu relativně rychle - v rozmezí několika dnů. Vše je v přímé úměře rychlosti vyhasínání funkce buněk, které produkují inzulín. Typický pacient je žíznivý, hodně močí, hubne, ztrácí se před očima. Děti začnou neprospívat, nemají teplotu, ale jsou slabé, unavené. Při těchto projevech se vždy stanoví hladina krevního cukru, který je vysoký. Nejednou se přidává i minerální rozvrat metabolismu, který je nutno řešit podáním tekutin a inzulínu nitrožilně. Stanovení diagnózy není medicínsky těžké, ale spíše psychicky náročné. Dítěti nebo mladistvému, který do této doby mohl dělat a jíst co chtěl, dáte do ruky inzulín. Musí si měřit cukr a sám aplikovat inzulín do podkoží. Je to zlomové období v životě daného pacienta. Nicméně, bez inzulínu by nepřežil, tudíž není jiné cesty.

Cukrovka 1. typu je v dnešní době onemocnění nevyléčitelné. Není léčby, která by vrátila zpátky procesy, jež vedly k poškození slinivky. Základní možností léčby je pravidelná aplikace inzulínu. Další možností je aplikace inzulínu pomocí inzulínové pumpy. Jedná se o přístroj, který trvale dává malou dávku inzulínu do podkoží a dále do jídla si sám pacient přidává malé porce inzulínu. Poslední možností léčby je transplantace buněk produkujících inzulín. Dnes se transplantuje slinivka (s ledvinou), nebo se transplantují Beta buňky slinivky. V České republice bylo v roce 2012 transplantováno kombinovanou transplantací 23 pacientů a v roce 2013  30 pacientů.

V diabetologické ambulanci Vratimov máme jednoho pacienta po kombinované transplantaci slinivky i ledviny a jednoho pacienta v čekací listině. Jeden pacient k nám chodí po transplantaci srdce.

Cukrovka 2. typu

Cukrovka 2. typu je onemocnění civilizační. Lidově nazývaná také stařecká cukrovka.

Tento typ cukrovky je onemocněním moderní generace, která má dostatek jídla, málo pohybu a také již dědí po svých předcích jistý typ metabolismu, který k této poruše predisponuje. Vzpomeňme si na svoje pradědečky a praprarodiče. Měli mnohem více pohybu, méně jídla a také méně byli nemocní cukrovkou. Počet lidí s cukrovkou druhého typu se za posledních dvacet let v České republice zdvojnásobil. Aktuálně se odhaduje, že přibližně každý desátý občan České republiky cukrovku již má a tím bude počet lidí s touto diagnózou kolísat.

Cukrovka tohoto typu je zajímavá tím, že na počátku onemocnění je inzulínu hodně, slinivka se ho snaží produkovat více v rámci snahy vyřešit hraničně zvýšenou hladinu krevního cukru sama. Mluvíme o inzulinorezistenci. Postupně v průběhu trvání nemoci ale sekrece inzulínu pomalu klesá, a proto i tento typ onemocnění může vyžadovat v léčbě inzulín, i když to není pravidlo.

Projevy tohoto onemocnění prakticky nejsou žádné. A pokud nějaké jsou, pak obyčejně přichází tak pomalu, že je pacient nezpozoruje. Z důvodu zákeřnosti onemocnění cukrovkou je ze zákona nárok nechat si změřit krevní cukr u svého praktického lékaře jednou za dva roky. Pokud vaši rodiče trpěli cukrovkou, pak máte nárok na změření krevního cukru jednou ročně.

Léčba cukrovky stojí a padá na ochotě pacienta dodržovat diabetickou dietu - jinak řečeno zredukovat množství cukru v jídle. Většina pacientů ochotně zredukuje množství příloh, pečiva, ovoce a piva. Dnes už všichni pacienti, kteří jsou nemocní cukrovkou, by měli užívat hned od stanovení diagnózy i léky na cukrovku, pokud na ně není alergie nebo kontraindikace.

Základní skupiny na cukrovku 2. typu:

* Metformin - je lék, který je používán nejdéle. Je to základní lék proti cukrovce. Jeho účinek je snížení inzulinové rezistence, t.j. pomáhá se zpracováním cukru v játrech. Dnes se prodává více než 100 léků, které obsahují metformin. Dle výrobce kolísá kvalita, cena a obyčejně i míra nežádoucích účinků. Nejčastěji se používá: Siofor, Metfogamma, Glucophage, Metformin teva a mnoho jiných. Klasickým nepříjemným nežádoucím účinkem tohoto léku je průjem. Obyčejně při šetrném nasazení řidší stolice mizí po několika dnech užívání a pomalu se dávka léku navyšuje. Pokud střevní potíže trvají, obyčejně lékař mění preparát za dražší. Pokud nepomůže ani toto, musí se od této léčby upustit a najít jiné řešení.

Pacient užívající metformin je v mé ordinaci vždy poučen o okolnostech, kdy musí tento lék sám vysadit. Jedná se zejména o průjem (například infekční, nebo po špatném jídle). Lék v tomto případě spíše ubližuje. Dále je nutno metformin vysadit vždy při dušnosti, která náhle vznikla. V tomto případě hrozí riziko vzniku acidózy (překyselení organismu), které může vést až k hospitalizaci. Dalším okamžikem, kdy se musí daný lék vysadit, je vyšetření s podáním kontrastní látky - v tomto případě hrozí poškození ledvin.

Přes rizika, která tento lék představuje, má mnoho kladných vlastností. Kromě léčby cukrovky redukuje riziko nádorových onemocnění střeva a také se ukazuje, že hraje roli v redukci rizika kardiovaskulárních onemocnění.

* Skupina léků, která obsahuje sulfonylureu - například Diaprel MR, Glyclada, Gliklazid, Oltar, Amaryl. Tyto léky působí uvolnění inzulínu ze slinivky, prakticky nezávisle na jídle. Jedná se o léky, které jsou využívané již dlouho k léčbě cukrovky. Jejich nevýhoda je taková, že časem se snižuje jejich účinnost. Problematické tyto léky budou, pokud lidé změní svoje jídelní stereotypy. Uvedu příklad - pokud pacient byl naučen svačit 2 ks jablíček a pravidelně obědvat a v tomto nastaveném režimu vynechá jídlo, mají tyto léky potenciál vyvolat hypoglykemii - pokles krevního cukru pod normální hodnotu.

* Thiazolidindiony - například Actos, Pioglidazon, donedávna i Avandia . Jsou to léky, které zasahují do buněčných receptorů. Mechanismus jejich účinků je složitý. Užívají se tehdy, pokud dominuje inzulinorezistence. O těchto lécích proběhly nepodložené informace o tom, že zvyšují riziko nádoru močového měchýře (důvod stažení Avandie z trhu), že dále zvyšují riziko progrese osteoporózy - u vybrané skupiny pacientů. Používají se denně, ale spíše jako léky, které jsou druhou volbou.

* Inhibitory DPPG (dipeptidilpetidázy) - Januvia, Onglyza, Galvus, Trajenta, Jentadueto, Janumet, Vipidie. Mechanismus těchto léků je nesmírně složitý, s nadsázkou bychom mohli říci, že člověk sám produkuje hormon, který bychom velmi zjednodušeně mohli nazvat hormonem sytosti. Tyto léky blokují rozklad tohoto hormonu. Jinak řečeno, zasahují do hormonální osy, která působí v břiše. Tyto léky jsou podle posledních studií bezpečné, ale drahé. V České republice omezila pojišťovna jejich nasazení jednoduchým mechanismem, a to překročením Hba1c hladinu 60 mm/mol a vyčerpáním ostatních typů terapie. Proto i když si tyto léky mnozí pacienti zaslouží, diabetolog je nemůže předepsat. Další podmínkou pojišťovny je, aby při užívání této léčby klesal glykovaný hemoglobin a hmotnost. Pokud po nasazení stoupne jeden z parametrů, diabetolog Vám tento lék odebere.

* GLP1 analoga (Victosa, Byetta, Budyreon, Lixumia) - jsou to léky, kde již zmíněný hormon sytosti pacient přímo aplikuje sám sobě. Záměrně píši aplikuje, protože tento lék se píchá podkožně. Léčebně by se dal použít i u pacientů, kteří používají inzulín. Avšak pojišťovna v České republice by požadovala využití tohoto léku jenom ve spojení s nočním inzulínem. Hradí ho plně u pacientů s BMI nad 35 a Hba1c nad 60 mmol/mol Tyto léky jsou vysoce účinné, mají ale zásadní nežádoucí účinek- nechutenství. Tento nežádoucí (nebo žádoucí) efekt ale časem mizí. Pokud se ztrácí, dávka léku se mírně navýší. Lék se dodává v předplněných jednorázových perech podobných inzulínu.

* Glifloziny (Forxiga, Jardiance) - léky, které způsobují odbourávání cukru do moči při vyšší hladině krevního cukru. Hradí ho plně u pacientů s Hba1c nad 60 mmol/mol.Tyto léky jsou vysoce účinné, mají ale zásadní nežádoucí účinek - polyurii sladké moči. Proto nasazení léku je v rukou odborníka.

Diagnostika cukrovky

Cukrovka 1. typu

U cukrovky 1. typu jsou projevy rychlé. Během pár dnů se projevuje výrazná žíznivost, časté močení a obyčejně vysoký cukr, který někdy i několikanásobně překračuje normu (7 mmol/l)

Cukrovka 2. typu

U cukrovky 2. typu příznaky vůbec nemusí být patrné. Tady je důležité spíše preventivní stanovení hladiny krevního cukru.

Hladina krevního cukru do 5,6 mmol/l vylučuje podezření na cukrovku.

Hladina krevního cukru 5,6- 7,0 diagnostikujeme jako prediabetes, t.j. předcukrovkové stadium.

Nad 7,0 mmol/l u stabilizovaného člověka hodnotíme jako cukrovku a také tak by se k ní mělo přistupovat.

Gestační DM - těhotenská cukrovka

Ostatní specifické typy Diabetes mellitus

Těmto typům cukrovky se budu věnovat v dalším díle.

Komplikace cukrovky

Komplikace cukrovky mají základní dělení na akutní a chronické.

Akutní souvisí přímo s aktuální hladinou krevního cukru. Cukr může být tzv. nízký - nazýváme jej komplikacemi hypoglykemickými (hypo-nízko, málo, glykemie - hladina krevního cukru). Je-li cukr tzv. vysoký -nazýváme jej komplikacemi hyperglykemickými (hyper - vysoko, hodně, glykemie - hladina krevního cukru).

Chronické komplikace souvisí s dlouhodobým trváním cukrovky.

Cukrovka postihuje

- drobné cévy (mikrovaskulární komplikace)

-drobné cévy očí, zejména sítnici (sítnice je latinsky retina, nemoc patie, proto retinopatie)

-drobné cévy ledvin (ledviny jsou latinsky nefro - proto nefropatie )

-drobné cévy nervů (neuro je latinsky nervový, proto neuropatie)

- velké cévy

-velké cévy srdce (kardiomyopatie - onemocnění srdečního svalu)

-velké cévy zásobující mozek a mnoho dalších orgánů

-velké cévy zásobující nohy - ischemická choroba dolních končetin (ischemie je nedokrvení)

Diabetická retinopatie (DR)

Ve vyspělých zemích je DR a její komplikace nejčastější příčinou nově vzniklé slepoty u osob ve věku 20-74 let. Mezi rizikové faktory DR patří trvání diabetu, míra kompenzace cukrovky, vysoký krevní tlak, hladina krevních tuků. Zejména preventivní a léčebné postupy redukují riziko ztráty zraku o vice než 90 %.

Záludností retinopatie je paradoxně to, co oči chrání dlouho před ztrátou zraku. Připodobnil bych to k mozkové mrtvici, která vznikne nedokrvením jisté části mozku. Je známo, že při mrtvici je jistá část mozku nedokrvená. V důsledku toho se pacientovi ochromí například končetina. Včasnou léčbou se obnoví krevní průtok, zde se hybnost například u končetiny zlepší. Ale je známo, že rehabilitací lze docílit toho, že zlepšení může nadále pokračovat. A to tak, že funkci postižené části mozku přebere jiná, zdravá část mozku. Napomáhá tomu také soustavný trénink.

V případě postižení sítnice oka jiná část sítnice ihned přebírá tuto funkci. A protože rebilujeme okamžitě (díváme se stále), oči se velmi rychle přizpůsobí. Pacient začne zhoršení zraku pozorovat až ve stádiu, kdy je již poškození rozsáhlé a poškození sítnice je pak již velmi závažné.

Z výše uvedených důvodů je prevence - t.j. důsledná léčba cukrovky a preventivní oční vyšetření klíčem k úspěchu v boji proti diabetickému postižení očí. Každý diabetik by měl minimálně jednou za dva roky, podle fáze onemocnění, častěji navštívit očního lékaře. Je nutno dodat, že vyšetření se provádí po "rozkapání očí" tak, aby oční lékař dobře diagnostikoval oční pozadí.

Léčba diabetické retinopatie plně spadá do rukou očního lékaře. Nutno podotknout, že jisté formy léčby jsou limitované glykovaným hemoglobinem, hladinou cholesterolu a krevního tlaku. Je to identické s léky, ale v opačné formě. Pokud pacient nedosahuje cílových hodnot cukru, tlaku a cholesterolu, danou léčbu nemůže dle pravidel pojišťovny dostat. Jedná se konkrétně o speciální a drahou léčbu, která brání dalšímu poškození sítnice.

Diabetická nefropatie

Diabetické poškození ledvin je rovněž komplikací, která by se měla cíleně hledat a léčit před tím, než pacientovi plně selžou ledviny. Každý diabetolog pravidelně kontroluje funkci ledvin (urea, kreatinin, MDRD) a hlídá odpad bílkoviny do moči. Speciálním vyšetřením je stanovení mikroalbuminurie (v překladu stanovení velmi malých částic bílkovin v moči). Toto vyšetření je velmi citlivé, dokonce natolik, že bývá nejednou falešně pozitivní (t.j. vyjde nám tato jemná bílkovina v moči z jiných důvodů než je cukrovka) a nejednou například po fyzické námaze. Proto by Vás měl diabetolog před tímto vyšetřením upozornit, že výstup na Lysou horu před vyšetřením není ideální.

Vyšetření ledvinných funkcí je u diabetiků důležité nejen ke sledování míry poškození funkce ledvin cukrovkou, ale i z důvodů léčebných. Mnoho léků, které používáme k léčbě cukrovky, se od jistého stupně poškození ledvinných funkcí nesmí užívat.

Finální stadium selhání ledvin se léčí hemodializační léčbou, která probíhá 3 x týdně nebo transplantací ledviny. U pacientů s cukrovkou prvního typu se transplantuje slinivka a ledvina.

Léčba diabetického poškození ledvin spočívá v těsné kompenzaci cukrovky, krevního tlaku (s využitím jistého typu léků) a cholesterolu.

Diabetická neuropatie

Postižení nervů cukrovkou je pro pacienta asi nejvíce vnímanou komplikací cukrovky. Je nutno dodat, že nejednou je pod poškozením nervů podepsána nejen cukrovka, ale i alkohol nebo chemoterapie nebo jiná příčina (deficit B12, B1, borelióza, nemoci páteře...). Diabetická neuropatie má základních asi 10 forem, které zde rozebírat není vhodné.

Nervy jak je znáte, jsou senzitivní - zajišťují citlivost, dále motorické projevy - naše svaly fungují jako motor, tudíž nás nesou. Nervy autonomní zajišťují to, že náš žaludek funguje, jak má, nebo srdce, ale také například potivost kůže nohou.

Proto diabetolog, pokud je i málo neurologem, hledá poruchu citlivosti (vyšetří dotek na noze tenkým vláknem). Dále pozoruje svalovou sílu (jak funguje motorická složka), pozoruje suchost/potivost kůže nohy (autonomní složka). Dále vyšetří vnímání tepla chladu a také zkusí vnímání vibrací ladičkou. Pokud má pohybnosti, klepne kladívkem, aby vyšetřil i reflexy. Nicméně přiznejme si - kolik diabetologů vidělo nohy svých pacientů!

Léčba diabetické neuropatie je mezioborová - jak pro diabetologa, tak pro neurologa. Léčba opět spočívá v léčbě cukrovky a výše cholesterolu. Dále vitamínová podpora vitamíny skupiny B, zejména modifikace těchto vitamínů (běžný B1 - thiamin - je rozpustný jenom ve vodě, modifikovaný - behfothiamin-Milgamma N - je rozpustný v tucích).

V základě platí, že diabetická neuropatie může poškodit kterýkoliv nerv jakýmkoli způsobem. Nejčastější forma poškozuje nervy dolních končetin. Jsou dvě základní formy - zániková - t.j. zánik funkce nervu - pacient nohy necítí, nebo iritační - dráždivá, kdy pacient nohy cítí příliš, ovšem bolestivě.

Postižení cév srdce

Cukrovka postihuje jak drobné, tak velké cévy srdce. Při postižení velkých cév se jedná o ICHS (ischemickou chorobu srdeční), na které se cukrovka podílí "zanášením" cév. Proto u diabetiků extrémně hlídáme cholesterol, aby tyto změny neprogredovaly. Léky - statiny - také pomáhají bránit poškození cévní stěny. Další typ postižení srdce je postižení drobných cév a svalů cukrovkou, který je jmenuje diabetická kardiomyopatie. Toto onemocnění se projevuje tím, že srdce není dostatečně pružné na to, aby se dobře plnilo a vypuzovalo krev do oběhu. Odborně se toto popisuje jako diastolická dysfunkce.

Postižení cév zásobujících mozek - karotického povodí

Mozek zásobují velké cévy, které jsou na přední a zadní části krku. V mozku se pak spojují, čímž tvoří koletarální oběh. Tudíž pokud je jedna céva zavřená, další tři pomáhají zásobovat mozek krví. Tento systém s ohledem na to, že všechny cévy jsou obyčejně postižené, podobně často selhává, což vede k tzv. ischemickým Cévním Mozkovým Příhodám - CMP. Neboli mozkovým infarktem z nedokrvení mozku. Cévy na krku jsou dobře přístupné vyšetření ultrazvukem, tudíž pláty se dají dobře sledovat. Velmi těžko se ale odhalují pláty, které zasahují cévy mozku přímo a také jsou hůře řešitelné.

Postižení cév nohou

Cukrovka postihuje zejména cévy nohou od kolena níže. Tyto cévy jsou tenké a velmi obtížně řešitelné, proto apeluji, aby diabetici hodně chodili, čímž pracují na dobrém prokrvení nohou. Kuřáci mají obyčejně postižené cévy od kolena výše. Nešťastná je kombinace diabetik a kuřák, kdy cévy nohou jsou ničené velmi rychle a často se uzavírají již v mladém věku pacienta, což vede k velmi nepříjemným bolestem dolních končetin z nedokrvení, nebo ke vzniku vředu na noze.

Syndrom diabetické nohy (SDN)

SDN je komplikace komplikací cukrovky. Oficiálně je definovaný jako rána od kotníku níže u diabetiků. Sem ale také řadíme i pacienty s vysokým rizikem vzniku defektu na noze. Důležité je vymezení od kotníku níže, t.j. bércový vřed. Protože vřed na bérci není pro diabetologa podiatra určen k léčbě. Dále mykóza nehtů není rána, ale rovněž patří spíše na kožní oddělení.

Defekt na noze vzniká buď jako důsledek postižených nervů na nohou diabetiků, nebo jako důsledek nedostatečného prokrvení na nohou diabetiků. Jedno i druhé vyžaduje speciální léčbu odborníkem -diabetologem, který pracuje v diabetologické podiatrické ambulanci.

Kompenzace

Kompenzace cukrovky je určena dvěma základními parametry. Hodnotíme hladinu krevního cukru nalačno, nebo po jídle. Dále hodnotíme Hba1c - Glykovaný hemoglobin. Druhý jmenovaný parametr nám určuje, jak "sladce" si žila Vaše krvinka po dobu jejího života (cca 120 dnů) tento parametr nám určuje míru, jak moc byla sycena krvinka cukrem, který byl volně dostupný v krvi. Tento parametr vypovídá o dlouhodobé kompenzaci cukrovky. Je zkreslen například anémií (chudokrevností).

Parametry jsou:

Stupeň kompenzace dle HbA1c

Výborná kompenzace do 43 mmol/mol (do 4,3 % dle IFCC)

Uspokojivá kompenzace 43 - 53 mmol/mol (4,3 - 5,3 %)

Neuspokojivá kompenzace nad 53 mmol/mol (nad 5,3 %)